Patient Feedback Form

Crossroad Health Center Patient Feedback Form

Crossroad Health Center values the feedback of our patients.  Our goal is to deliver the highest quality of care possible by listening to patients concerns and suggestions in a confidential manner.  If you think our staff is doing an outstanding job or you think we have not met this goal, we would like to hear from you.  All patient comments and concerns will be handled by the supervisor of the appropriate department.  Please provide a phone number and/or email address at which we can contact you for more information and follow up.

 

La Clinica de Crossroad valora los comentarios de nuestros pacientes.  Nuestro objetivo es brindar la más alta calidad de atención posible escuchando las preocupaciones y sugerencias de los pacientes de manera confidencial.  Si cree que nuestro personal está haciendo un trabajo sobresaliente o cree que no hemos cumplido este objetivo, nos gustaría saber de usted.  Todos los comentarios e inquietudes de los pacientes serán manejados por el supervisor del departamento correspondiente.  Proporcione un número de teléfono y/o una dirección de correo electrónico en la que podamos comunicarnos con usted para obtener más información y hacer un seguimiento.

Feedback Form

Form for patients and staff to fill out for complaints or Feedback

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Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.

Crossroad Health Center Patient Feedback Form / Formulario de comentarios del paciente del Centro de Salud Crossroad

Patient Information / Informacion del paciente

Your Name / Te llamas(Required)
Your Address / Su dirección

Patient Feedback / Comentarios de los pacientes

Date/Fecha
Name of Employee Involved / Nombres de empleados involucrados
Name of Employee Involved (If multiple employees involved) / Nombre del empleado involucrado (si varios empleados involucrados)
Please be as detailed as possible and include the date and employees involved (if applicable). We will use this feedback to improve the care for all patients at Crossroad. / Sea lo más detallado posible e incluya la fecha y los empleados involucrados (si corresponde). Utilizaremos estos comentarios para mejorar la atención de todos los pacientes en Crossroad.